Key word 精神病性昏迷 うつ病性昏迷 緊張病（カタトニア）
30歳代男性
20歳時、大学病院口腔外科に入院した。治療過程で不穏となり大量のハロペリドールを静注され、悪性症候群を発症した。１カ月後軽快退院。退院後は自宅で過ごしていたが、数日後、「警察が来る」「声が聞こえてくる」など幻聴らしき訴えもあり当院初診。前日までは話していたが、本日急に話さなくなったとの事であった。初診時はデパスなど抗不安薬が処方された。３日後、著者診察。緘黙・拒絶的であり、リスペリドン1mgを処方した。初診から９日目、依然緘黙状態ではあるが、家族から見て「表情が出て来た」とのことで以後受診は途切れた。
今回、１ヶ月前より体調不良で仕事を長期欠勤した。徐々に食事摂取量が少なくなり、２日前「動けなくなっているところ」を家族に発見され、総合病院に緊急搬送された。脱水による腎不全と診断され、点滴により腎不全は改善した。
2日後、著者に診察依頼があり、昏迷と診断した。リスペリドン液2mlを処方し、当院への転院を指示した。
６日後当院へ転院となった。
経過
当院へ転入院（入院1日目）
ストレッチャーで入院。
家族によると、拒絶症のため、リスペリドン液は飲んだり、飲まなかったりしていた様子。また、食事は介助しても、全く摂取出来ない状態だった。
開眼し、ギョロギョロ周囲を見回す。
問い掛けに反応なし。
うつ病性昏迷にしてはエネルギー水準が高すぎる印象あり。
アームドロップテスト：腕を持ち上げると抵抗なく拳上し、数秒間そのままキープする（蝋屈症か？）
自尿なく、入院時より導尿で対応。
体温36.8℃、血圧117/83、脈拍95/分
身長171cm 体重90Kg BMI 30.8 右足外踝部褥瘡あり
血液生化学検査：軽度肝機能障害あり CPK 99 IU/L(正常値）
重症昏迷であるが、うつ病性昏迷及び精神病性昏迷との鑑別困難であった。
このため、両者の治療を同時に行うこととした。
経口摂取・内服不能な為
ジプレキサ筋注10mg （３日間継続）
アナフラニール点滴
初日25mg ２日目50mgに増量（〜８日目） ９日目25mg
補液 1500ml /日
入院３日目
覚醒し、開眼している。
アームドロップテスト：腕持ち上げるもスグ下す
覚醒水準高い様子
抗精神病薬シクレスト（口腔内崩壊錠）10mg（朝5mg 夕5mg) 開始
入院４日目
開眼している。
Oily face ++
手首は硬いが、歯車様筋剛直なし
カタトニア(緊張病）としてセルシン筋注開始
１時間後 発語はないが、表情やわらいでいる。
セルシン10mg １A 1日２回（筋注）でフォロー（８日目まで５日間継続）
入院５日目
お茶ゼリーを、毎食摂取可能となる。
入院６日目
嚥下食全量摂取
しかし、視線合わせず、問い掛けにも無反応
アームドロップテスト：腕を持ち上げ放すと、ストンと直ぐ落ちる（筋緊張低下：正常化した様子）
うつ病性昏迷様状態となった為、シクレストを中止とした。
入院７日目
仰臥位。
開眼しているが、視線は合わせない。
問い掛けに反応しない。
食事は嚥下食からペースト食にUPする。
内服可能となったため以下処方した。
処方
1） リボトリール（1mg）2錠 1日２回 朝・夕食後（１回１錠）
2） レメロン（30mg） 1錠 1日1回 夕食後
入院９日目
発語はないが、開口の指示に対して口を少し開ける事が出来る。追視もある。
おむつ内に700ｇほどの排尿あり、尿閉も改善傾向。
四肢は柔らいでおり、体動もあるが起床には介助を要す。お茶100ml飲用できた。
セルシン筋注 中止。アナフラニール点滴25ｍｇに減量。
朝食時 口を開けないなど拒絶があるため以下追加処方した。
処方
3） アリピプラゾール（6mg）1錠 朝食後
食事：ペースト食→粗キザミ食ハーフに変更。
入院10日目
声掛けに対して頷きや首振りで意思表示できる。
看護師２名にてトイレ誘導を行い、自室トイレで濃縮尿多量排泄する。
捕食希望を問うと「パン」と発語あり。その後ドーナツなど菓子を自力で摂取する。
経口摂取可能となった為、アナフラニール点滴、補液全て中止とした。
入院13日目
車椅子乗車し、デイルームで食事自力摂取する。
「ここで食べて良いですか」「トイレを流して下さい」など小声で発語できる。
拒絶消失した為、アリピプラゾール6ｍｇ→3ｍｇに減量した。
入院15日目
自力歩行で自室のトイレに行き、排尿することができる。
入院17日目
移動時に車椅子を使用したいと希望するが、
歩行器を使用し歩行訓練するように促し、実施する。
入院19日目
ほぼ普通に会話可能となる。
手すりによる歩行練習するようにアドバイスすると、早速歩行練習を開始している。
入院21日目
外踝部褥瘡完治。
アリピプラゾール中止とした。
入院22日目
トレーニングルームでエアロバイク使用したトレーニングを開始。
入院23日目
知能テスト実施 （IQ=49）
食事：粗キザミ食→普通食に変更した。
眠れないと訴える為、睡眠薬を追加した。
処方
3） ニトラゼパム（10mg）1錠
ロゼレム(8mg) 1錠 1日1回 就寝前
入院28日目
眠れるようになったので睡眠薬不要とのことで 上記 処方３）中止。
レメロン30ｍｇから15ｍｇに減量。
処方
1） リボトリール（1mg）2錠 1日２回 朝・夕食後（１回１錠）
2） レメロン（15mg） 1錠 1日1回 夕食後
入院36日目
精神症状消失している為、レメロン中止。
リボトリール→セレナール（抗不安作用弱い）に変更した。
処方
1）セレナール（10mg）2錠 １日２回 朝・夕食後 （1回1錠）
同日看護師同伴で自宅に独歩で帰宅。
室内は乱雑、掃除も不十分で、生活の乱れが伺えた。
経済的にも困窮している様子であった。
入院37日目
早朝看護師に「昨日家に帰ったら色々今後を考えて不安になった。喉が渇くのでコロナに罹った気がする」と言い泣く。また上着の上から検温するなど、混乱もある。
診察時に、昨夜は眠れなかったと訴える為、再発の可能性も考えて以下再処方した。
処方
2）ニトラゼパム（10mg）1錠
ロゼレム（8mg）1錠
レメロン（30mg）1錠 1日1回 就寝前
しかし、当夜は眠れそうだからと、追加薬の服用は拒否した。
入院40日目
ベッドに座り一点を見つめている、声掛けに対して発語少ないなど、症状再燃傾向。
入院41日目
発語少なく、動作も緩慢。食事摂取量も落ちている。
入院42日目
食事は全部食べた。体調は大丈夫と言うが、精神症状不安定である為、再発予防薬を処方すると話し、セレナールに替えて以下処方した。
処方
1） リボトリール（0.5mg） ２錠 1日２回 朝・夕食後（１回１錠）
2） アリピプラゾール（3mg） １錠 1日1回 夕食後
以後精神状態は安定した。
後日、生活状況を聞き取ると、６年前から一人暮らしを始めたが、給料はタバコや遊興費に使い生活費が不足したり、公共料金の支払いが滞ることもあった。
このため退院後の生活を想定したソーシャルスキルの習得やリハビリ活動を行なった。
入院76日目
退院後の経済・生活支援体制も整い、退院に至る。
診療のポイント
従来の日本の精神医学教科書では昏迷（→参照26）は精神病性昏迷、うつ病性昏迷、心因性昏迷、器質性昏迷に分類されている。（DSM－Vではこれらの昏迷及びその他身体疾患による昏迷を含め緊張病：カタトニアとしてカテゴリー分類されている）。
本症例の場合、興奮なく活動性低下から昏迷に移行している様子で、この発症経過からはうつ病性昏迷が考えられた。一方で当院入院時の状態像からは精神病性昏迷が疑われた。このため、ジプレキサ筋注とアナフラニール点滴静注を同時に開始した。
第４病日になっても、十分な改善が認められないため、カタトニア治療に推奨されている、ベンゾジアゼピン（セルシン）の筋注を開始したところ、即効性が認められた。その後経口摂取が可能となり、セルシン筋注の代わりにリボトリール、アナフラニール点滴の代わりにレメロンを処方。開口を拒否するなど拒絶が認められたためアリピプラゾールを一時的に追加処方したところ、以後急速な改善が認められた。
昏迷の分類としては、知的障害者の生活破綻により惹起された心因性昏迷と考えた。生命予後すら危ぶまれる重症昏迷症例であったが、適切な診断と病態生理を考慮した治療により、関節拘縮などの後遺障害を残さず寛解退院に至った。